«Фентанил»: лекарство или наркотик

«Фентанил» занимает уникальное место в медицине и наркологии, представляя собой синтетический опиоидный наркотик с исключительной силой действия.Этот препарат одновременно жизненно важное лекарственное средство для контроля сильной боли и одно из самых опасных наркотических веществ.

Он сильнее морфина в сто раз, что делает его очень эффективным для медицинского применения, но опасным при неконтролируемом использовании. Смертельная доза фентанила составляет всего 2–3 миллиграмма, что эквивалентно нескольким крупинкам соли. Эта особенность определяет терапевтический потенциал препарата и его наркотическую опасность.

История открытия и развития

Современная эпидемия Фентанила охватила многие страны мира, особенно Северную Америку, где производство на нелегальных фабриках привело к беспрецедентному росту смертности от передозировок. В то же время медицинское использование Фентанила остаётся незаменимым в анестезиологии, онкологии, паллиативной медицине.

Научные предпосылки и создание

Происхождение Фентанила связано с активными поисками новых обезболивающих средств в середине XX века. В 1958 году бельгийский химик-фармаколог Поль Янссен в лабораториях фармацевтической компании Janssen Pharmaceutica синтезировал новое соединение, которое первоначально получило кодовое название R-4263. Янссен искал препарат, который сочетал бы мощный анальгетический эффект морфина с более коротким периодом действия и меньшими побочными эффектами.

Первые испытания показали, что новое вещество обладает исключительной анальгетической активностью, превосходящей морфин в десятки раз. Молекула имеет уникальную химическую структуру, отличную от природных опиатов, но действует на те же рецепторные системы мозга.

Внедрение в клиническую практику

Инструкция по применению Фентанила была впервые опубликована в 1963 году, когда препарат получил одобрение для медицинского использования в Европе. В 1968 году «Фентанил» был одобрен FDA для применения в США. Первоначально препарат использовался исключительно в анестезиологии как компонент общего наркоза.

В 1970-х годах была разработана концепция нейролептанальгезии, где «Фентанил» сочетали с нейролептиками для достижения сбалансированной анестезии. Эта комбинация позволяла обеспечить мощное обезболивание при сохранении стабильной гемодинамики, что было особенно важно для операций на сердце, других сложных хирургических вмешательств.

Появление новых лекарственных форм

Развитие технологий доставки лекарственных средств в 1980-х годах привело к созданию трансдермального Фентанила. Применение пластыря «Фентанил» началось в 1990 году, ознаменовав революцию в лечении хронической боли. Трансдермальная терапевтическая система позволила обеспечить постоянный уровень препарата в течение 72 часов. Это значительно улучшило качество жизни пациентов. В последующие годы были разработаны дополнительные формы: таблетки «Фентанил» для трансмукозального применения (рассасываются под языком), интраназальные спреи, буккальные плёнки.

Фармакология и механизм действия Фентанила

Механизм действия Фентанила основан на высокоселективном взаимодействии с мю-опиоидными рецепторами в центральной нервной системе (ЦНС). Эти рецепторы расположены в разных структурах, включая таламус, периакведуктальную серую зону, ядра шва, желатинозную субстанцию спинного мозга.

При связывании с рецепторами «Фентанил» активирует внутриклеточные сигнальные каскады через G-белки, что приводит к ингибированию аденилатциклазы, закрытию каналов для кальция, открытию — для калия. Результатом является гиперполяризация мембраны нейронов, снижение их возбудимости, что блокирует передачу болевых импульсов.

Фармакокинетические особенности

Действие Фентанила характеризуется несколькими уникальными фармакокинетическими свойствами. Препарат обладает высокой липофильностью, что обеспечивает его быстрое проникновение через гематоэнцефалический барьер, накопление в жировой ткани.

Через сколько действует «Фентанил» при внутривенном введении

Это определяется временем циркуляции крови — эффект наступает в течение 30–60 секунд. Пиковая концентрация в мозге достигается через 1–2 минуты. Из-за быстрого перераспределения в жировую ткань продолжительность действия при однократной внутривенной дозе — не более часа (см. табл.1).

Таблица 1. Сколько действует «Фентанил» при разных способах введения.

При других способах введения эффект наступает чуть медленнее, зато он более продолжительный. Это определяет практическую ценность каждого пути доставки лекарства.

Метаболизм и выведение

Препарат подвергается интенсивному метаболизму в печени с участием цитохрома P450 (в основном CYP3A4). Основным метаболитом является норфентанил, который не обладает фармакологической активностью. Около 75% препарата выводится почками в виде метаболитов, остальное — через кишечник. У пациентов с нарушениями функции печени или почек может происходить кумуляция препарата, что требует коррекции дозировки. Особенно важно учитывать эти факторы при длительном применении Фентанила.

Медицинское применение Фентанила

«Фентанил» остаётся одним из основных компонентов наркоза в современной анестезиологической практике. Препарат используется на всех этапах пособия: премедикации, индукции, поддержании анестезии, послеоперационном обезболивании.

1. Премедикация. «Фентанил» в дозе 1–2 мкг/кг применяют для седации, обезболивания перед операцией. Это позволяет снизить тревожность пациента, уменьшить потребность в других анестетиках.
2. Индукция анестезии. При введении в наркоз «Фентанил» в дозе 2–20 мкг/кг обеспечивает мощную анальгезию, предотвращает гемодинамические реакции на интубацию трахеи.
3. Поддержание анестезии. Непрерывная инфузия в дозе 0.5-10 мкг/кг/час позволяет поддерживать адекватную анальгезию во время операции.

Фентаниловая анестезия особенно актуальна при кардиохирургических вмешательствах, нейрохирургических операциях, у пациентов с тяжёлой сопутствующей патологией, где стабильность гемодинамики очень важна.

Лечение острой боли

«Фентанил» при переломах и других травматических повреждениях обеспечивает быстрое и эффективное обезболивание. В экстренной медицине препарат применяется на догоспитальном этапе. Бригады скорой помощи используют фентанил для купирования сильной боли при травмах, инфаркте миокарда, почечной колике.

В отделениях неотложной помощи применяют для обезболивания при болезненных процедурах — репозиции переломов, дренировании, эндоскопических исследованиях. В послеоперационном периоде «Фентанил» обеспечивает эффективное обезболивание в первые часы и дни после операции, особенно при больших хирургических вмешательствах.

Кардиология

«Фентанил» при инфаркте миокарда, других острых коронарных синдромах используют в комплексной терапии. Мощное обезболивание уменьшает реакцию организма на стресс, снижает потребность миокарда в кислороде, ограничивает зону повреждения.

Применяется «Фентанил» при инфаркте в дозе 25–100 мкг внутривенно медленно. Препарат показан пациентам с кардиогенным шоком, когда применение морфина может усугубить гипотензию. В кардиохирургии «Фентанил» — препарат выбора для анестезии при операциях на открытом сердце, имплантации кардиостимуляторов, коронарной ангиопластике.

Онкология и паллиативная медицина

«Фентанил» — базис современной терапии боли при онкологии. «Фентанил» для онкобольных применяется преимущественно в виде трансдермальных пластырей, которые обеспечивают постоянное обезболивание. Применение пластырей: начальная доза 12–25 мкг/час; титрация дозы каждые 72 часа; максимальная доза — 300 мкг/час и более. «Фентанил» при раке используется для контроля болевого синдрома:

• постоянного;
• при костных метастазах;
• нейропатического от сдавления нервов;
• при инвазивных процедурах.

Трансдермальный «Фентанил» позволяет пациентам поддерживать активность и качество жизни, обеспечивая стабильное обезболивание без частых инъекций.

Отдельные группы пациентов

Педиатрия: у детей применяется с осторожностью из-за повышенной чувствительности к опиоидам. Дозы рассчитываются строго по массе тела.

Гериатрия: у пожилых пациентов требуется снижение доз на 25–50% из-за замедленного метаболизма, повышенной чувствительности к препарату.

Пациенты с почечной недостаточностью: хотя препарат не накапливается при почечной недостаточности, его метаболиты могут кумулировать, требуя мониторинга.

Дозировка и формы выпуска

Ампулы Фентанила содержат раствор для инъекций в концентрации 0.05 мг/мл (50 мкг/мл). Выпускаются в ампулах по 2, 5 и 10 мл. Внутривенное введение Фентанила должно проводиться медленно в течение 2–3 минут для предотвращения ригидности грудной клетки и артериальной гипотензии.

Трансдермальные системы

Пластырь представляет собой матриксную систему, обеспечивающую постоянное высвобождение препарата. Доступны дозировки от 12 мкг/час до 100 мкг/час. Терапевтический эффект развивается через 12–24 часа после наклеивания, сохраняется в течение 72 часов.

Трансмукозальные формы

Таблетки для трансмукозального применения купируют прорывную боль у онкологических пациентов. Доступны дозировки от 100 до 1600 мкг. Назальный спрей обеспечивает быстрое начало действия (в течение 5–15 минут), используется в экстренных ситуациях.

Побочные эффекты, осложнения

Одновременно с блокировкой болевых импульсов «Фентанил» подавляет регуляторные функции дыхательного и сосудодвигательного центров, что объясняет его побочные эффекты.

Респираторные нарушения

«Фентанил» угнетает дыхание. Это наиболее серьёзный и потенциально смертельный побочный эффект. Риск респираторной депрессии повышается в случаях:

• передозировки препарата;
• сочетания с другими депрессантами ЦНС;
• пожилого возраста;
• сопутствующих заболеваний лёгких;
• ожирения.

Клинически проявляется снижением частоты, неритмичностью дыхательных движений (брадипноэ), уменьшением объёма вдоха, полной остановкой дыхания в тяжёлых случаях.

Сердечно-сосудистые эффекты

«Фентанил» влияет на сердечно-сосудистую систему, вызывая брадикардию (замедление пульса), артериальную гипотензию, снижение сердечного выброса, изредка нарушения проводимости (редко). Эти эффекты обычно дозозависимы, обратимы при снижении дозы или отмене препарата.

Другие нежелательные явления

Как и другие опиоиды, вызывает тошноту, рвоту, особенно в начале лечения; запор, самый стойкий побочный эффект; снижение аппетита; сухость во рту; спазм сфинктера Одди.

Из психоневрологических дисфункций часто наблюдают седацию, сонливость, головокружение, дискоординацию. Дополнительно присоединяются галлюцинации, особенно у пожилых, миоклонус, ригидность мышц при быстром введении больших доз. При использовании трансдермальных форм возможно местное раздражение кожи.

Фентанил как наркотическое средство

Фентаниловая зависимость развивается быстрее, чем при использовании других опиоидов. Это связано, прежде всего, с его высоким аддиктивным потенциалом: мощное воздействие на опиоидные рецепторы приводит к быстрым нейроадаптивным изменениям в мозге. Короткое действие и, как следствие, быстрое исчезновение эффекта стимулирует частое повторное использование. Интенсивная эйфория от Фентанила превосходит эффекты других опиоидов, создавая сильную психологическую зависимость.

Толерантность и физическая зависимость

Привыкание характеризуется быстрым развитием толерантности. При регулярном использовании она развивается в течение нескольких дней или недель, что заставляет пользователей увеличивать дозы, приближаясь к смертельной концентрации. Физическая зависимость проявляется синдромом отмены при прекращении приёма препарата. Синдром отмены Фентанила включает:

• сильную тягу к препарату;
• мышечные боли, судороги;
• тошноту, рвоту, диарею;
• ринорею, слезотечение;
• бессонницу, тревожность, депрессию;
• повышение давления, частоты пульса.

Интенсивный физический и психологический дискомфорт могут быть причиной передозировок из-за стремления поскорее избавиться от этих ощущений.

Эпидемия Фентанила в мире

Фентаниловая эпидемия стала одной из самых серьёзных проблем общественного здравоохранения XXI века. «Фентанил» в США стал причиной более 70% всех смертей от передозировки наркотиков. Статистика по США:

• в 2021 году зафиксировано более 71,000 смертей от синтетических опиоидов;
• фентанил обнаруживается в 80% образцов героина;
• количество смертей увеличилось в 8 раз с 2013 по 2021 год.

Причины эпидемии в низкой стоимости производства, высокой прибыльности, логистической компактности. Вещество производят в подпольных лабораториях, смешивают с другими наркотиками.

Почему препарат стал популярным среди наркоторговцев

Микроскопические дозы фентанила обеспечивают сильный наркотический эффект, что делает его производство и транспортировку крайне выгодными. Производство не требует выращивания растений, как в случае с героином или кокаином. Вещество часто добавляют в героин, кокаин, поддельные таблетки для усиления наркотического эффекта.

Виды нелегального фентанила

На чёрном рынке встречается в разном виде. Чистый препарат — порошок белого или бежевого цвета, часто продаваемый как героин. В смеси с героином фентанил добавляется для увеличения силы действия. Встречаются поддельные таблетки, имитирующие легальные препараты: оксикодон, гидрокодон; аналоги фентанила: карфентанил, ацетилфентанил, фуранилфентанил и другие, ещё более мощные вещества.

Особенности нелегального препарата

Производство наркотика в подпольных условиях сопряжено с серьёзными рисками. Контролировать концентрацию сложно. Пользователи не знают точную дозу, что резко повышает риск смертельного отравления. В нелегальных субстанциях всегда присутствуют токсичные примеси веществ, используемых в синтезе. Неравномерное распределение действующего вещества создаёт в партии наркотика «горячие точки» с высокой концентрацией. Так что покупка дозы у дилера — своеобразная «русская рулетка».

Передозировка Фентанилом

Передозировка может произойти в разных ситуациях. Медицинские причины связаны с ошибками в расчёте дозы, неправильным применением пластырей, взаимодействием с другими препаратами, повышенной чувствительностью к опиоидам.

К немедицинским причинам относят использование нелегального вещества неизвестной концентрации, переоценка толерантности после периода воздержания, сочетание с алкоголем или другими депрессантами ЦНС, намеренное превышение дозы.

Клинические проявления передозировки

Симптомы передозировки Фентанила развиваются быстро. Чаще всего проявляются респираторные дисфункции: поверхностное, неритмичное, замедленное дыхания менее 12 в минуту вплоть до полной его остановки.

Неврологические симптомы включают угнетение сознания вплоть до комы, отсутствие реакции на болевые стимулы, точечные зрачки (миоз), снижение мышечного тонуса.

Кардиоваскулярные нарушения проявляются брадикардией (пульс менее 60 ударов в минуту), артериальной гипотензией, слабым пульсом, посинением кожи, слизистых оболочек.

Особенности передозировки разными формами

Передозировка от пластырей Фентанила опасна из-за постоянного поступления препарата в кровь, создания депо в коже, продолжения действия даже после удаления пластыря. Что делать, если произошла передозировка пластырем «Фентанил».

1. Немедленно удалить все пластыри.
2. Промыть кожу водой.
3. Вызвать скорую помощь.
4. Обеспечить проходимость дыхательных путей.
5. При необходимости начать искусственное дыхание.

Передозировка Фентанилом при операции требует немедленных действий анестезиолога с переходом на ручную вентиляцию лёгких. Вводят антидот — налоксон, корректируют гемодинамику, продлевают анестезию другими препаратами.

Смертельная доза Фентанила

Смертельная доза составляет всего 2–3 миллиграмма для человека без толерантности к опиоидам. Это количество сравнимо с несколькими крупинками мелкой соли. При сформировавшейся устойчивости оно бывает в 10–50 раз больше. У детей смертельные исходы возможны при введении менее 1 мг. Для сравнения с другими опиоидами см. таблицу 2.

Таблица 2. Летальные дозы опиоидов при нормальной чувствительности у взрослого.

Фентанил в 100–250 раз более смертоносный, чем героин. Эти цифры объясняют, почему наркотика сильнее и опаснее сегодня в наркологической практике не существует.

Антидоты и неотложная помощь

Купирование передозировки опиоидами отличается тем, что существует специфический антидот для этого вида психоактивных веществ.

Налоксон как антагонист Фентанила

Антидот Фентанила — налоксон — конкурентный антагонист опиоидных рецепторов. Он способен быстро обратить все эффекты, включая угнетение дыхания (табл. 3).

Таблица 3. Особенности применения налоксона при фентаниловой передозировке.

В тяжёлых случаях необходима непрерывная инфузия. Повторные введения нужны из-за короткого периода действия препарата — 30–90 минут, к тому же эффект налоксона короче действия Фентанила. Может потребоваться от 2 до 8 доз налоксона. Важно учитывать возможность синдрома отмены у зависимых пациентов, неполную реверсию эффектов Фентанила при очень высоких дозах.

Алгоритм неотложной помощи

На догоспитальном этапе оценивают сознания, дыхание, сердечную деятельность. Обеспечивают проходимость дыхательных путей. Проводят кислородотерапию, вводят налоксон. Далее транспортируют в стационар под контролем жизненных функций.

В больнице пациента при необходимости интубируют, переводят на искусственную вентиляцию лёгких с положительным давлением в конце выдоха. Проводят инфузионную терапию, добавляют налоксон в болюсном или непрерывном режиме, мониторинг электролитов и кислотно-основного состояния, купируют осложнения.

Осложнения передозировки

Острые осложнения включают остановку сердца, отёк лёгких, аспирационную пневмонию, рабдомиолиз, острую почечную недостаточность. К отдалённым последствиям относят гипоксическое повреждение мозга, постреанимационную болезнь, когнитивные нарушения, двигательные расстройства.

Лечение фентаниловой зависимости

Если вы подозреваете, что у вас или вашего родственника сформировалась зависимость, не пытайтесь справиться самостоятельно. Часто такие попытки приводят к абстинентному синдрому, другим тяжёлым осложнениям. Нельзя просто взять и перестать принимать опиоидный наркотик.

Детоксикация

Лечение фентаниловой зависимости начинается с детоксикации, которая может проводиться разными методами.

Медленная детоксикация

Предполагает постепенное снижение дозы Фентанила, заместительную терапию бупренорфином, частичным агонистом опиоидных рецепторов в дозе 8–24 мг в сутки или налтрексоном, антагонистом опиоидов. Проводят инфузионную, симптоматическую терапию для ускоренного выведения наркотика, коррекции осложнений. Продолжительность 7–14 дней. Сопровождается симптомами «ломки».

Ультрабыстрая детоксикация (УБОД)

Введение антагонистов под общей анестезией применяется в наркологических центрах. Занимает 12 часов, позволяет быстрее перейти к следующему этапу.

Психосоциальная реабилитация

Комплексная программа реабилитации включает: когнитивно-поведенческую, групповую терапию, программу «12 шагов», семейное консультирование, реабилитацию, ресоциализацию.

Профилактика рецидивов

Долгосрочная профилактика рецидивов требует постоянного медицинского наблюдения, регулярного посещения групп поддержки, изменения образа жизни, избегания провоцирующих факторов, лечения сопутствующих психических расстройств.

Правовые аспекты оборота

«Фентанил» включён в Единую конвенцию о наркотических средствах 1961 года (Список I и IV). Это означает строгий контроль за производством, распространением, использованием препарата.

Российское законодательство

В Российской Федерации «Фентанил» относится к группе наркотических средств и включён в Список II Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю. Правила оборота:

• производство только лицензированными предприятиями;
• строгий учёт, отчётность;
• специальные условия хранения;
• выписка по специальным рецептам;
• ограничения на отпуск.

Предусмотрена административная ответственность за нарушение правил оборота, уголовная ответственность за незаконные действия, лишение лицензии медицинских учреждений.

«Фентанил» в аптеках

Аптеки отпускают препарат только при соблюдении строгих требований: специальной лицензии, оборудованных помещений для хранения, обученного персонала, системы учёта и контроля, специальных рецептурных бланков.

Перспективы развития и безопасности

Разрабатываются инновационные способы доставки Фентанила: электронные трансдермальные системы с контролируемым высвобождением, имплантируемые насосы для длительной инфузии, назальные формы с улучшенной биодоступностью, комбинированные с антагонистами препараты.

Системы мониторинга

Внедряются технологии для повышения безопасности: носимые мониторы дыхания, системы раннего предупреждения о передозировке, смарт-пластыри с обратной связью, телемедицинский мониторинг пациентов.

Образовательные программы

Медицинских работников обучают правилам безопасного назначения, пациентов, родственников — правилам применения, основам профилактики наркомании. Сотрудники правоохранительных органов совершенствуют методы выявления нелегального оборота.

Безопасность при работе с наркотиками

Врачи, фельдшеры, медсестры должны соблюдать строгие меры предосторожности: использовать защитные перчатки, избегать контакта с кожей и слизистыми оболочками. Важна правильная утилизация использованных пластырей. На отделениях необходимо наличие налоксона.

Пациенты, получающие «Фентанил» по медицинским показаниям, должны строго следовать предписаниям врача, не изменять дозировку самостоятельно, правильно хранить, утилизировать препарат, информировать всех медицинских работников о применении Фентанила.

Врач психиатр-нарколог высшей категории, психотерапевт, к. м. н. Ольга Анатольевна Михайлова: «Только через сочетание строгого регулирования, медицинского образования, научных исследований, общественной профилактики можно обеспечить максимальную пользу от медицинского применения Фентанила при минимизации связанных с ним рисков. Каждый специалист здравоохранения несёт ответственность за безопасное, этичное использование этого мощного препарата».

Заключение

«Фентанил» остаётся одним из самых важных и одновременно опасных препаратов современной медицины. Его уникальные фармакологические свойства делают его незаменимым для лечения сильной боли, но те же свойства обуславливают высокий риск зависимости и передозировки.

Борьба с эпидемией нелегального фентанила требует комплексного подхода, включающего усиление контроля за прекурсорами, развитие программ лечения зависимости, расширение доступа к налоксону, образовательные инициативы.

Клиника «Похмельная служба» предлагает все виды наркологической помощи при химических зависимостях. Проводим детоксикацию, психотерапию, реабилитацию анонимно, конфиденциально. Для записи на консультацию или вызова мобильной наркологической бригады звоните на горячую линию. Наши консультанты отвечают на звонки круглосуточно.

Литература

1. Причины высокой летальности при передозировках наркотических средств из группы синтетических опиоидов / А. И. Головко, Ю. Ю. Ивницкий, В. Л. Рейнюк [и др.] // Medline.ru. Российский биомедицинский журнал. – 2020. – Т. 21. – С. 141-156. – EDN CMQERC.
2. Изменения на нелегальном рынке синтетических опиоидов / А. И. Головко, Ю. Ю. Ивницкий, В. Л. Рейнюк, Т. В. Шефер // Наркология. – 2024. – Т. 23, № 2. – С. 54-59. – DOI 10.25557/1682-8313.2024.02.54-59. – EDN SEMZIT.
3. Токсикологическая характеристика дизайнерских наркотиков из группы синтетических опиоидов / А. И. Головко, М. Б. Иванов, В. Л. Рейнюк [и др.] // Токсикологический вестник. – 2019. – № 1(154). – С. 3-11. – DOI 10.36946/0869-7922-2019-1-3-11. – EDN FZTQTH.
4. Драволина, О. А. Антидоты при опиоидных отравлениях: поиск направлений их модификации (обзор литературы) / О. А. Драволина, И. В. Белозерцева, С. К. Моисеев // Вестник анестезиологии и реаниматологии. – 2024. – Т. 21, № 6. – С. 107-115. – DOI 10.24884/2078-5658-2024-21-6-107-115. – EDN KALWGZ.
5. Патент № 2705626 C1 Российская Федерация, МПК A61B 5/00, A61P 23/00. Способ купирования острой боли в раннем послеоперационном периоде после радикального хирургического лечения онкологических больных : № 2019116050 : заявл. 23.05.2019 : опубл. 11.11.2019 / Д. А. Розенко, С. В. Туманян, Н. Н. Попова [и др.] ; заявитель федеральное государственное бюджетное учреждение "Ростовский научно-исследовательский онкологический институт" Министерства здравоохранения Российской Федерации. – EDN IIGEPO.
6. Сравнительная характеристика ингаляционных и неингаляционных анестетиков в рамках анестезиологического пособия при общей анестезии / А. М. Морозов, Э. М. Аскеров, А. Н. Пичугова, Ю. Е. Минакова // Тверской медицинский журнал. – 2021. – № 4. – С. 17-24. – EDN APVVDC.